Artuvetrin® Therapy Order Form

MODULO DI PRESCRIZIONE PER ARTUVETRIN TERAPIA INIETTABILE
Compilare le informazioni seguenti
ATTENZIONE! Gli ordini di Artuvetrin® non saranno processati dal 4 al 21 agosto. Ultimo giorno utile per l’invio dei moduli online: mercoledì 3 agosto.
- Sono un:*
  - Veterinario
  - Laboratorio di analisi
- Dati per la fatturazione / Invoice data
- Ragione sociale*
- Se nel campo appare la sigla "LP", si richiede di sostituire con cognome e nome dell'intestatario fattura
- Indirizzo*
- CAP*
- Città*
- Provincia*
- Paese*
- P. IVA / VAT*
- C.F. (se diverso da P.IVA / VAT altrimenti inserire "-")*
- PEC / Codice SDI*
- Numero di telefono*
- E-mail*
- Modalità di pagamento (escluso contrassegno)*
  - Pet corner - Condizioni di pagamento in essere
  - Ri.Ba 30 gg
  - Bonifico 30 gg
  - RID (esclusivamente per clienti già autorizzati)
- IBAN per pagamenti con Ri.Ba
- L'ordine deve essere inviato a / Send to*
  - L'indirizzo della clinica di cui sopra / Invoice data
  - Altro indirizzo
  I prodotti Artuvetrin possono essere consegnati solo a Medici Veterinari o Farmacisti
- Dati per la consegna / Shipping data
- Nome e cognome / ragione sociale*
- Indirizzo*
- CAP*
- Città*
- Provincia*
- Paese*
- Telefono*
Dati dell'animale e del proprietario / Pet & Owner data
Il cognome del proprietario e il nome dell’animale verranno stampati sulla confezione così come inseriti in fase di ordine.
- Cognome del proprietario*
- Nome dell'animale*
- Specie*
- Dettagli sulla terapia / Teraphy data
- Questo ordine è per un trattamento iniziale o di mantenimento?*
  - Trattamento iniziale = il primo trattamento di immunoterapia per il paziente
  - Trattamento di mantenimento = trattamento successivo di immunoterapia per il paziente
- In caso di "Trattamento di mantenimento" indicare numero di lotto della confezione precedente:
  
  Se non si possiede il numero di lotto lasciare il campo bianco. Scegliere gli allergeni nell'elenco sottostante.
- Indicare numero totale di allergeni della confezione precedente*
Scegliere gli allergeni / Choose allergens
Puoi scegliere liberamente il numero di allergeni. Si prega di notare che il numero di
allergeni scelti avrà un impatto sul numero di fiale:

1-4 allergeni: 1 fiala di Artuvetrin
5-8 allergeni: 1 fiala di Artuvetrin Forte
> 8 allergeni: più di 1 fiala
- Pollini di graminacee
  - Miscela pollini di graminacee (Gramigna rossa, Erba mazzolina, Paleo odoroso, Coda di topo, Bambagione pubescente)
  - Anthoxanthum odoratum
  - Cynodon dactylon
  - Dactylis glomerata
  - Festuca pratensis
  - Holcus lanatus
  - Lolium perenne
  - Phleum pratense
  - Poa pratensis
- Pollini di erbe infestanti e fiori
  - Miscela pollini di erbe infestanti (Artemisia, Ortica, Tarassaco, Piantaggine)
  - Miscela 1 di erbe infestanti (Artemisia, Ortica)
  - Miscela 2 di erbe infestanti (Verga d'oro comune, Farinaccio bianco, Tarassaco, Romice acetosella, Piantaggine)
  - Ambrosia elatior
  - Artemisia vulgaris
  - Chenopodium album
  - Parietaria officinalis
  - Plantago lanceolata
  - Rumex acetosella
  - Solidago virgaurea
  - Taraxacum officinale
  - Urtica dioica
  - Salsola kali
- Acari
  - Acarus siro
  - Dermatophagoides farinae
  - Dermatophagoides pteronyssinus
  - Lepidoglyphus destructor
  - Tyrophagus putrescentiae
- Epiteli
  - Miscela 2 epiteli (Anatra, Oca, Pollo)
  - Canis familiaris (Cane)
  - Felis domesticus (Gatto)
  - Melopsittacus undulatus (Parrocchetto)
  - Mus musculus (Topo)
  - Oryctolagus cuniculus (Coniglio)
  - Ovis aries (Pecora)
  - Cavia porcellus (Cavia)
- Pollini di colture
  - Brassica napus
  - Secale cereale
- Pollini di alberi e siepi
  - Miscela 1 pollini di alberi (Betulla, Ontano, Nocciolo)
  - Miscela 2 pollini di alberi (Quercia, Faggio, Olmo)
  - Miscela 3 pollini di alberi (Pioppo, Salice, Frassino, Acero americano)
  - Acer negundo
  - Alnus glutinosa
  - Betula pendula (syn. Betula Verrucose)
  - Corylus avellana
  - Cupressus sempervirens
  - Fagus sylvatica
  - Fraxinus excelsior
  - Ligustrum vulgare
  - Olea europea
  - Platanus occidentalis
  - Populus alba
  - Salix viminalis
  - Ulmus americana
- Funghi
  - Miscela 1 funghi (Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum)
  - Miscela Aspergillus (Aspergillus flavus, Aspergillus fumigatus, Aspergillus nidulans, Aspergillus niger)
  - Alternaria alternata
  - Aspergillus fumigatus
  - Candida albicans
  - Cladosporium herbarum
- Insetti
  - Aedes communis
  - Culex
  - Culicoides
  - Musca domestica
  - Periplaneta americana
- Lieviti
  - Malassezia
Numero di allergeni scelti:
Firma del Medico Veterinario richiedente*

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Dati per la fatturazione / Invoice data

Dati per la consegna / Shipping data

Dati dell'animale e del proprietario / Pet & Owner data

Dettagli sulla terapia / Teraphy data

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